Опыт Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. Академика И.П. Павлова
Создание стационарного отделения скорой медицинской помощи (СтОСМП) серьезным образом меняет взгляд не только на работу врача скорой медицинской помощи, но и требует совершенствования подготовки среднего медицинского персонала. Возможность ротации специалистов между зонами отделения, привлечение к работе в условиях противошоковой палаты, сортировочный процесс – все это ведет к необходимости расширения профессиональных компетенций медицинской сестры, совмещения в них навыков операционной, палатной, процедурной сестры, медсестры-анестезиста, фельдшера.
Именно сестринский, а не врачебный триаж лежит в основе сортировочного процесса в отделениях экстренной медицины практически во всех странах.
В случае грамотно построенной работы сестринского персонала, обратившийся за помощью пациент попадает к специалисту не только с заполненной паспортной частью медицинской карты, но и с собранными жалобами, анамнезом, первичным набором лабораторных исследований. Это существенно снижает время ожидания пациентом врачебной помощи, сокращает период от момента поступления до начала лечебных мероприятий. Кроме того, из общего потока больных вычленяются неспособные к самостоятельному передвижению, имеющие нарушение витальных функций или риск их развития и т.д.
В настоящее время сестринский триаж в России находится в процессе становления. Даже в существующих СтОСМП сортировкой часто занимается непосредственно ответственный врач. Осмотр пациента «на входе» опытным клиницистом имеет свои преимущества, однако есть и ряд недостатков: в большинстве случаев первичный контакт носит поверхностный характер, не опирается на объективные данные, не фиксируется в медицинской документации. Использование же простых сортировочных алгоритмов, основанных на конкретных критериях, занимает несколько минут, не требует участия врача и позволяет быстро определить больных, нуждающихся в госпитализации в плату реанимации и интенсивной терапии, палату динамического наблюдения.
Рабочее место триажной сестры должно быть оснащено монитором с возможностью неинвазивного измерения артериального давления, пульсоксиметрии, температуры тела (рисунок 1).
Следует предусмотреть вариант перемещения пациента непосредственно после триажа сразу в палату динамического наблюдения, либо в зал ожидания. Медицинская сестра, проводя сортировочные мероприятия, должна иметь возможность вносить полученные данные в электронную медицинскую карту больного. Это позволяет сэкономить ее рабочее время, а также дает возможность врачу быстро получить данные, особенно о «желтом» и «красном» потоке.
В настоящее время в рутинной работе СтОСМП ПСПбГМУ им. И.П. Павлова применяется простой трехуровневый сортировочный алгоритм. Нами был проведен анализ медицинских карт 515 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в экстренном порядке в течение декабря 2017 г. Проводилось сравнение решений, принятых триажной сестрой и врачом СМП, последовательно осматривавших поступающих больных (Таблица 1).
Таблица 1. Сравнение результатов сестринского и врачебного триажа
| Сортировочный поток | Триаж 1 (сестринский) | Триаж 2 (врачебный) | Причина изменения потока | |||||
| Ошибка сортировки | Необходимость проведения лечебных мероприятий | |||||||
| Красный | 42 | 44 | 1 | 1 | ||||
| Желтый | 134 | 187 | 2 | 51 | ||||
| Зеленый | 339 | 284 | ||||||
В 10,7% случаев дежурный врач менял сортировочный поток обратившихся за медицинской помощью, в результате чего 2 пациента были госпитализированы в палату реанимации и интенсивной терапии СтОСМП, а 53 – в палату динамического наблюдения. Более подробное определение причины изменения потока показало, что в подавляющем большинстве случаев изменение места пребывания было обусловлено не ошибкой в оценке тяжести состояния больного, а нуждаемостью его в проведении тех или иных лечебных мероприятий.
Определение лечебной тактики не входит в задачи триажной сестры, из чего следует, что ошибки были допущены менее чем в 0,6% случаев. Это свидетельствует, по нашему мнению, о достаточной эффективности сестринского триажа и возможности его рутинного использования в клинике.
На этапе становления сестринского триажа возможно более широкое привлечение медицинских сестер, отвечающих за сортировку, к самостоятельному назначению базового набора лабораторных исследований (общеклинический, биохимический анализы крови, анализ мочи), электрокардиографии – перечня, часто и так выполняемого средним медицинским персоналом приемно-диагностических отделений до назначения врача, поскольку он требуется в 100% случаев у больных с подозрением на терапевтическую и хирургическую патологию. Это приведет к обязательному ускорению движения пациента внутри стационара, более быстрому определению точного клинического диагноза, а также позволит более активно вовлечь средний медицинский персонал в лечебно-диагностический процесс.
Теплов Вадим Михайлович, к.м.н., доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений, руководитель отдела скорой медицинской помощи
Миннуллин Ильдар Пулатович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и хирургии повреждений
Комедев Сергей Станиславович, заместитель заведующего стационарным отделением скорой медицинской помощи
Цебровская Екатерина Андреевна, врач стационарного отделения скорой медицинской помощи
Калинина Марина Сергеевна, старшая медицинская сестра стационарного отделения скорой медицинской помощи
Багненко Сергей Федорович, академик РАН, ректор ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России